市民製作映画『明日にかける橋』製作費協賛申込フォーム  
   

氏名
メールアドレス 
(再度入力)
 電 話   (携帯電話可)
 郵便番号  
住 所1 (都道府県)
住 所2     番地まで 
住 所3   建物等  
振 込 先 「明日にかける橋」(アスニカケルハシ)製作実行委員会 代表 西垣 邦彦
・浜松信用金庫 袋井支店  普通 2114212
・ゆうちょ銀行 記号12310 番号 49891161
・磐田信用金庫 袋井支店  普通 5119453
   
 個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。